Приложение № 1
к Порядку подачи, рассмотрения и ведения учета заявлений
о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации,
утв.  приказом МВД России
от 11 февраля 2019 г. № 62

ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)		
место рождения		,	
гражданство (при наличии)		,	
адрес места жительства (пребывания)		
(нужное подчеркнуть)		
адрес электронной почты (при наличии)		,	
телефон (при наличии)		,	

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:
	, пол		,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)				
место рождения		,	
адрес места жительства (пребывания)		
(нужное подчеркнуть)		
Сведения о втором законном представителе (родителе, усыновителе,  опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)	
место рождения		,	
	(если известно)		
гражданство		,	
	(если известно)		
адрес места жительства (пребывания)		
(нужное подчеркнуть)	(если известно)	

Я проинформирован (проинформирована) о том, что в соответствии с частью первой статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» в дальнейшем вопрос о возможности выезда из Российской Федерации ребенка разрешается в судебном порядке.
Мне сообщено о том, что в соответствии с абзацем вторым подпункта 13.2 пункта 13 Порядка сведения о моем заявлении не подлежат внесению в ведомственный сегмент МВД России государственной системы миграционного и регистрационного учета, а также изготовления, оформления и контроля обращения документов, удостоверяющих личность, если будет установлено наличие ограничения права на выезд ребенка из Российской Федерации на основании ранее поданного заявления либо решения суда о возможности его выезда из Российской Федерации.

			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		 г.